ריזוטומיה גבית סלקטיבית בספסטיות: למי היא עשויה להתאים ומה חשוב לדעת?

ריזוטומיה גבית סלקטיבית (Selective Dorsal Rhizotomy, SDR) היא ניתוח שנועד להפחית ספסטיות באופן ממושך, בעיקר ברגליים. הניתוח נשקל לרוב אצל ילדים שנבחרו בקפידה עם שיתוק מוחין ספסטי, אם כי מרכזים מומחים מסוימים מעריכים גם מטופלים מקבוצות אחרות. SDR אינה מרפאת שיתוק מוחין, אינה מחזקת שרירים חלשים באופן ישיר ואינה מחליפה שיקום. הצלחת התהליך תלויה בבחירת מועמד מתאים, בהגדרת מטרות מציאותיות ובהשתתפות בתוכנית טיפול ממושכת לאחר הניתוח.

המדריך מסביר מה משתנה בניתוח, מי עשוי לעבור הערכה, מדוע תהליך הבחירה קפדני, כיצד נראית ההחלמה ואילו שאלות כדאי להפנות לצוות. הקריטריונים ותוכניות השיקום אינם זהים בכל מדינה ובכל מרכז, ולכן נדרשת הערכה רב־תחומית אישית.

עיקרי הדברים

• בניתוח SDR מנתקים באופן קבוע חלק מסיבי התחושה הנבחרים בשורשי העצבים בגב התחתון, כדי להפחית פעילות יתר של רפלקסים התורמת לספסטיות ברגליים.
• הניתוח עשוי להפחית ספסטיות, אך אינו מתקן את כל מרכיבי הקושי בתנועה. חולשה, שליטה מוטורית סלקטיבית ירודה, בעיות שיווי משקל, דיסטוניה וקונטרקטורות דורשות התייחסות נפרדת.
• הבחירה נעשית בדרך כלל בידי צוות מומחה הכולל נוירוכירורגיה, רפואת שיקום, פיזיותרפיה ואורתופדיה, ולעיתים גם ניתוח הליכה והערכה תפקודית.
• השיקום אינו תוספת אופציונלית לניתוח. הוא חלק מרכזי מהטיפול ועשוי להימשך חודשים רבים ואף מעבר לכך.
• ההשפעה והסיכונים שונים מאדם לאדם. יש להגדיר מטרות הקשורות לחיי היום־יום, ולא להסתפק בשאיפה להפחתת טונוס.

מהי ריזוטומיה גבית סלקטיבית?

ספסטיות מתפתחת כאשר פגיעה או התפתחות שונה של המוח או חוט השדרה משנות את הבקרה על רפלקס המתיחה. השרירים עלולים להגיב בעוצמה רבה מדי כאשר מניעים אותם במהירות, והדבר תורם לנוקשות, לתנוחות לא רצוניות ולקושי בתנועה. בניתוח SDR הנוירוכירורג מגיע לשורשי העצבים התחושתיים בתעלה השדרתית התחתונה. השורשים מחולקים לסיבים קטנים יותר, תגובתם נבדקת בעזרת ניטור נוירופיזיולוגי, וחלק מהסיבים בעלי דפוס התגובה הלא תקין נחתכים. שורשי העצבים המוטוריים, המעבירים פקודות מחוט השדרה אל השרירים, נשמרים.

הפחתת הקלט התחושתי אל מעגלי הרפלקס בחוט השדרה עשויה להפחית את הספסטיות ברגליים. השינוי נועד להיות קבוע, משום שהסיבים שנחתכו אינם חוזרים פשוט למבנה הקודם. קביעות זו היא אחת הסיבות לכך שההערכה חייבת להיות יסודית. בניגוד לזריקה או לניסיון תרופתי, לא ניתן להפסיק את השפעת הניתוח אם האיזון התפקודי אינו כפי שציפו.

SDR מטפלת במרכיב אחד של תסמונת הנוירון המוטורי העליון. היא אינה מתקנת את הפגיעה המוחית המקורית ואינה מטפלת ישירות בקואורדינציה לקויה, בחולשה, בבעיות שיווי משקל או בתנועות לא רצוניות שמקורן בדיסטוניה. המאמר על ההבדל בין ספסטיות, נוקשות ודיסטוניה מסביר מדוע אבחון מדויק עשוי לשנות את בחירת הטיפול.

למי SDR עשויה להתאים?

השימוש המבוסס ביותר בניתוח הוא אצל ילדים שנבחרו בקפידה עם שיתוק מוחין ספסטי דו־צדדי, כאשר הרגליים מושפעות יותר מהידיים. תוכניות רבות מתמקדות בילדים שהולכים באופן עצמאי או בעזרת אביזר, ושיש להם פוטנציאל לשפר את יעילות ההליכה או את איכות התנועה לאחר הפחתת הספסטיות. מרכזים מומחים מסוימים בוחנים גם ילדים שאינם הולכים, כאשר המטרות המוגדרות הן נוחות, תנוחה, הקלה בטיפול האישי או הפחתת עוויתות מכאיבות. מסלולים אלה אינם זהים, והידע המחקרי לגבי כל קבוצה אינו באותה רמת ודאות.

טווחי הגיל והספים לקבלה משתנים בין מרכזים. הצוות עשוי לבחון את סוג שיתוק המוחין, רמת התפקוד המוטורי הגס, כוח השרירים, יכולת להפעיל שרירים באופן סלקטיבי, טווחי תנועה, מצב מפרקי הירך, ניתוחים קודמים, תקשורת, מצב רפואי כללי והיכולת של המשפחה להשתתף בשיקום. עצם קיומה של ספסטיות אינו מספיק כדי לקבוע התאמה.

מאפיינים שעשויים לתמוך בבחינת הניתוח כוללים ספסטיות דומיננטית ברגליים, כוח בסיסי שימושי, מטרות תפקודיות או טיפוליות ברורות וגישה לתוכנית שיקום ממושכת. דיסטוניה משמעותית, פרכוסים שאינם מאוזנים, מחלה נוירולוגית מתקדמת, עיוות מקובע גדול, חולשה ניכרת נגד כוח הכבידה, בעיות בעמוד השדרה או סיכון רפואי מוגבר עשויים להפחית את התועלת הצפויה או להוביל למסלול אחר. אין מדובר ברשימת פסילה אחידה, אלא בנושאים שהצוות צריך לפרש אצל האדם המסוים.

לעיתים רחוקות יותר מבוצעת SDR גם במבוגרים, בדרך כלל במרכז בעל ניסיון ייעודי. הראיות והמסלולים ארוכי הטווח פחות מבוססים בהשוואה לילדים שנבחרו עם שיתוק מוחין. מבוגר ששוקל את הניתוח צריך לשאול כמה מטופלים בעלי מאפיינים דומים טופלו במרכז, אילו תוצאות נמדדות וכיצד יתבצע השיקום.

להבנת התמונה הרחבה מומלץ לקרוא על ספסטיות ושיתוק מוחין ועל האפשרויות השונות בעמוד טיפול בספסטיות.

מדוע ההערכה לפני הניתוח כה מקיפה?

מטרת ההערכה אינה רק להוכיח שקיימת ספסטיות. השאלה החשובה יותר היא מה צפוי להשתנות בתפקוד, בנוחות או בטיפול האישי אם הספסטיות תופחת לצמיתות, ואילו קשיים יישארו גם לאחר מכן.

הערכה רב־תחומית כוללת בדרך כלל היסטוריה רפואית, בדיקה נוירולוגית, הערכת טונוס, כוח, שליטה מוטורית סלקטיבית, שיווי משקל, טווחי מפרקים, מנח השלד, מעקב אחר מפרקי הירך ותצפית על תפקוד יומיומי. אצל ילדים הולכים ניתן לבצע צילום וידאו או ניתוח הליכה ממוחשב. הצוות עשוי לבדוק הדמיה ותגובות קודמות לפיזיותרפיה, אורתוזות, תרופות פומיות או בוטולינום טוקסין. הבדיקות המדויקות משתנות בין מרכזים.

סולם אשווורת' המותאם וסולם טרדייה יכולים לתאר חלקים מהבדיקה, אך אינם קובעים לבדם התאמה לניתוח. ציון טונוס נמוך יותר לאחר טיפול אינו מבטיח הליכה קלה יותר או השתתפות טובה יותר. מידע נוסף נמצא במדריך כיצד מודדים ספסטיות.

הצוות בודק גם אם קיימת קונטרקטורה מקובעת. מפרק שאינו מגיע לתנוחה הדרושה מפני שהשרירים ורקמות החיבור התקצרו לא יהפוך בהכרח לנייד רק בעקבות הפחתת רפלקס המתיחה. לעיתים עדיין נדרש טיפול אורתופדי לפני הניתוח או אחריו. המאמר על ספסטיות וקונטרקטורה מסביר את ההבדל.

מטרות צריכות להיות ברורות וניתנות למעקב

מטרות מועילות יכולות להיות הליכה למרחק מסוים בפחות מאמץ, הפחתת נפילות, שיפור הנחת כף הרגל, מעבר קל יותר לעמידה, הסתגלות טובה יותר לאורתוזה, פחות עוויתות מכאיבות בלילה או הקלה בטיפול האישי. ניסוחים כמו „ללכת רגיל” או „לבטל את כל הנוקשות” רחבים מכדי להנחות החלטה. תהליך מסודר של הגדרת מטרות לטיפול בספסטיות מאפשר להשוות בין העומס הכרוך בניתוח ובשיקום לבין התוצאות החשובות לאדם ולמשפחה.

חשוב לתעד גם מה הניתוח אינו צפוי לשנות. ילד עשוי להמשיך להזדקק לאביזר הליכה, אורתוזות, תמיכה במסגרת החינוכית או טיפול אורתופדי בעתיד. ציפיות כנות מונעות מצב שבו ירידה מוצלחת בספסטיות נתפסת ככישלון משום שמגבלות אחרות נשארו.

מה קורה במהלך הניתוח?

SDR מבוצעת בהרדמה כללית בידי צוות נוירוכירורגי מומחה. הגישה הניתוחית המדויקת משתנה. דרך פתח בגב התחתון המנתח חושף את שורשי העצבים הרלוונטיים. השורשים התחושתיים מופרדים לסיבים קטנים יותר, וגירוי חשמלי בשילוב ניטור מסייע לזהות דפוסי תגובה. חלק נבחר מהסיבים נחתך תוך הגנה על המסלולים המוטוריים ועל מבנים אחרים. לאחר מכן נסגרים מעטפת התעלה והפצע הניתוחי.

ניתן לבצע פתח גרמי מוגבל או חשיפה ארוכה יותר, בהתאם לשיטה ולמרכז. כדאי לשאול את המנתח איזו גישה מתוכננת ומדוע. גם משך הניתוח, המעקב לאחריו, הטיפול בכאב ואורך האשפוז משתנים.

מיד לאחר הניתוח ניתן לראות ירידה בטונוס ברגליים, אך אין פירוש הדבר שהתנועה נעשית מיד קלה יותר. הספסטיות עשויה הייתה לפצות במידה מסוימת על חולשה, ולכן הרגליים עלולות להרגיש בתחילה רפויות וקשות לשליטה. מערכת העצבים והשרירים זקוקים לזמן ולתרגול כדי לפעול עם רמת הטונוס החדשה.

החלמה ושיקום לאחר SDR

השיקום מתחיל בהתאם לפרוטוקול של המרכז, לעיתים כבר במהלך האשפוז. הטיפול הראשוני עשוי לכלול תנוחה נוחה, טיפול נשימתי, מעבר הדרגתי לישיבה, תרגול העברות וחזרה מבוקרת לתנועה. כאב, עייפות, שינוי זמני בתחושה או פחד מתנועה עלולים להשפיע על ההשתתפות. קצב ההתקדמות צריך להתאים לילד ולא להתבסס על השוואה לאחרים.

לאחר שהמצב הרפואי מאפשר, השיקום מתמקד בבנייה מחדש של כוח, שליטה סלקטיבית, שיווי משקל, סבולת ותנועה יעילה. התוכנית יכולה לכלול ניידות במיטה, ישיבה, כריעה, עמידה, העברות, הליכה, מדרגות, משחק וטיפול עצמי. לעיתים צריך להתאים מחדש אורתוזות או אביזרי הליכה, משום שמנח הגוף ואסטרטגיית התנועה השתנו.

עוצמת השיקום ומשכו שונים בין תוכניות, אך המשפחה צריכה לצפות למחויבות משמעותית הרבה מעבר לשחרור מבית החולים. בתקופה הראשונה ייתכן טיפול בתדירות גבוהה, ולאחר מכן תרגול מתקדם בבית ובקהילה. יש לתכנן מראש את ההשתלבות בבית הספר, הנסיעות, זמן המשפחה והמימון. נכון לראות בניתוח ובשיקום טיפול אחד, ולא שתי החלטות נפרדות.

ההתקדמות אינה תמיד רציפה. בתחילה הילד עלול לאבד מהירות או עצמאות בזמן שהכוח והשליטה נבנים מחדש. גדילה, מחלה, עייפות ושינוי בשגרה משפיעים על התפקוד. הערכה חוזרת מאפשרת לעדכן את התרגול, הציוד והמטרות. בעמוד שיקום בספסטיות מוסבר מדוע חשוב למדוד פעילות והשתתפות, ולא רק טונוס.

אילו תועלות אפשריות?

אצל אדם שנבחר היטב, SDR עשויה להביא להפחתה ממושכת בספסטיות ברגליים. מחקרים ותוכניות מומחים מדווחים אצל חלק מהמטופלים על שיפור בטווחי תנועה, במדדי הליכה, בתפקוד המוטורי הגס, בנוחות או בקלות הטיפול. היקף השינוי ומשמעותו שונים מאדם לאדם, והתוצאות משקפות גם את הניתוח וגם את השיקום שאחריו.

תוצאה מוצלחת אינה תמיד הליכה עצמאית. אצל ילד אחד הצלחה יכולה להיות הליכה בפחות מאמץ עם הליכון; אצל אחר היא יכולה להיות עמידה נתמכת קלה יותר, שינה טובה יותר או רחצה נוחה יותר. לכן יש להשוות את התוצאה למטרות האישיות שנקבעו מראש.

הניתוח אינו מבטל את השפעת שיתוק המוחין על השליטה המוטורית ואינו מונע את כל השינויים בשלד ובשרירים הקשורים לגדילה. חולשה עשויה להיות בולטת יותר לאחר ירידת הספסטיות. קונטרקטורות, סיבוב של עצמות, תזוזת מפרק הירך או עיוות בכף הרגל עלולים עדיין לדרוש מעקב אורתופדי ולעיתים טיפול. חלק מהילדים ממשיכים להשתמש בתרופות, באורתוזות או בהזרקות ממוקדות לבעיות מסוימות.

יש להתייחס בזהירות להבטחות שלפיהן SDR מבטיחה הליכה תקינה או מבטלת צורך בכל טיפול עתידי. מומלץ לבקש מהמרכז להסביר מה היו התוצאות אצל מטופלים בעלי פרופיל תפקודי דומה, ולא להסתפק בשיעור הצלחה כללי.

סיכונים, אי־ודאות ומעקב ארוך טווח

SDR היא ניתוח משמעותי בעמוד השדרה. הסיכונים בטווח הקצר כוללים כאב, בחילה, זיהום, דימום, דליפת נוזל מוחי־שדרתי, בעיות בפצע, קושי במתן שתן וסיבוכי הרדמה. יכולים להופיע שינויים זמניים בתחושה או בתפקוד שלפוחית השתן. סיבוכים נוירולוגיים חמורים הם נדירים אך אפשריים. על המנתח להסביר את נתוני המרכז ואת דרך הטיפול בסיבוכים.

בטווח הארוך עשויים להופיע חולשה מתמשכת, שינויי תחושה, הפרעות בשלפוחית, בעיות במנח עמוד השדרה, בעיות בירך או בכף הרגל ואכזבה כאשר השיפור התפקודי קטן מהצפוי. פרופיל הסיכון תלוי במצב האדם, בשיטה, בשיעור הסיבים שנחתכו ובמשך המעקב. ילדים ממשיכים לגדול, ולכן המעקב אינו אמור להסתיים עם סיום שלב השיקום האינטנסיבי.

המשפחה צריכה לדעת מי אחראי למעקב אחר הירכיים, עמוד השדרה, ההליכה, האורתוזות והתפקוד. נדרשת גם תוכנית למקרה של כאב, קושי גובר או אובדן יכולת. אין לייחס אוטומטית כל בעיה חדשה ל„החלמה רגילה”.

מקומה של SDR בין אפשרויות הטיפול

SDR היא אפשרות אחת בתוך תוכנית רחבה יותר. פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, אורתוזות, תרופות פומיות, הזרקות בוטולינום טוקסין, משאבת בקלופן תוך־שדרתית וניתוחים אורתופדיים מטפלים בדפוסים ובמטרות שונים. חלק מהטיפולים הפיכים או ניתנים לכוונון; SDR אינה כזו. על הצוות להסביר מדוע שוקלים את הניתוח כעת ומדוע אפשרות אחרת עשויה או אינה עשויה להשיג את אותן מטרות.

הטיפול המתאים אינו בהכרח ההתערבות האינטנסיבית ביותר. אם הספסטיות אינה גורמת כאב, אינה מגבילה תפקוד ואינה מפריעה לטיפול האישי, הפחתתה אינה תמיד המטרה המרכזית. אצל חלק מהאנשים טונוס מסוים מסייע בעמידה או בהעברה. ההחלטה צריכה לאזן בין התועלת האפשרית, העומס, האפשרות לחזור לאחור והעדפות האדם והמשפחה.

שאלות שכדאי להפנות לצוות SDR

• אילו מאפיינים הופכים את האדם למועמד מתאים או לא מתאים?
• מהן שתיים או שלוש המטרות המציאותיות ביותר, וכיצד יימדדו?
• אילו קשיים נובעים מספסטיות ואילו מחולשה, דיסטוניה, קונטרקטורה או מנח העצמות?
• באיזו שיטה ניתוחית משתמשים ומה שיעור הסיבוכים במרכז?
• כיצד ייראה השיקום בשבועות הראשונים, בחצי השנה הראשונה ובשנה שלאחר מכן?
• כמה טיפולים, תרגול בבית, ציוד וזמן של המשפחה צריך לתכנן?
• האם הליכה או העברות עלולות להיות קשות יותר זמנית?
• אילו טיפולים או ניתוחים אורתופדיים עדיין עשויים להידרש בעתיד?
• מי אחראי למעקב ארוך טווח אחר הירכיים, עמוד השדרה, ההליכה והתפקוד?
• מהי התוכנית אם המטרות שסוכמו אינן מושגות?

שאלות נפוצות

האם SDR מרפאת שיתוק מוחין?

לא. היא עשויה להפחית לצמיתות חלק מפעילות הרפלקס בחוט השדרה וכך להפחית ספסטיות ברגליים, אך אינה הופכת את הפגיעה המוחית ואינה מבטלת את כל הקשיים בתנועה.

האם הניתוח תמיד משפר הליכה?

לא. אצל חלק מהמטופלים שנבחרו משתפרים היבטים מסוימים של ההליכה או יעילותה, ואצל אחרים המטרות עוסקות בנוחות, תנוחה או טיפול אישי. הליכה תלויה גם בכוח, שיווי משקל, שליטה סלקטיבית, מבנה השלד והשיקום.

האם הספסטיות יכולה לחזור?

הסיבים שנחתכו אינם מתחברים מחדש באופן שמבטל את הניתוח, אך האדם עדיין יכול לחוות נוקשות, עוויתות או מגבלות תנועה מסיבות אחרות. גדילה, קונטרקטורה, חולשה, כאב ודיסטוניה יכולים לשנות את התפקוד לאורך זמן.

האם עדיין ייתכן צורך בניתוח אורתופדי?

כן. SDR מפחיתה פעילות עצבית מוגברת, אך אינה מתקנת ישירות קיצור מקובע של שריר או עיוות בעצמות. מעקב אורתופדי ומעקב ירכיים נשארים חשובים.

כמה זמן נמשך השיקום?

אין לוח זמנים אחיד. שיקום אינטנסיבי מתחיל לעיתים כבר באשפוז ונמשך חודשים, ומעקב, חיזוק ולמידה מוטורית יכולים להימשך גם מעבר לשנה הראשונה. על המרכז להציג מסלול אישי עוד לפני הניתוח.

הבהרה רפואית

המידע ניתן כשירות לציבור ואינו תחליף לייעוץ, לאבחון או לטיפול רפואי אישי. ריזוטומיה גבית סלקטיבית מחייבת הערכה של צוות רב־תחומי בעל ניסיון. אין לקבל החלטה או לשנות תוכנית טיפול על סמך עמוד זה בלבד.

עדכון אחרון: 19 בספטמבר 2026.